当抑郁患者存在精神病性症状 | 来点评
《来点评》栏目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《来点评》，我们邀请到了上海市青浦区精神卫生中心 卢国强主任及上海市普陀区精神卫生中心 曲彩丽主任，对2018年3月发表于Br J Psychiatry的一项研究进行点评。
根据ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻觉或抑郁性木僵，即被定义为「伴精神病性症状的抑郁发作」，又称「精神病性抑郁（PMD）」。此时，患者的幻觉及妄想既可能与心境相协调，如以自罪、死亡、虚无为主题；也可能与抑郁心境不协调，如被害、被控制、思维插入等。
DSM-5中，重性抑郁障碍（MDD）可标注为「伴心境协调/不协调的精神病性特征」，其定义与ICD-10类似。
相比于不伴有精神病性症状的抑郁发作，精神病性抑郁（PMD）的临床表现、诊断、治疗及转归均有所不同；然而目前，针对PMD的研究及临床识别仍明显不足。日前发表于《英国精神病学杂志》（BJP, 影响因子6.347）的一篇社论中，M. Heslin及A. H. Young指出了精神病性抑郁的诊疗所面临的几大挑战：
一、临床中难以识别：一方面，相比于典型精神病性障碍患者突出的、系统化的、古怪离奇的症状，PMD患者的精神病性症状往往「不够显著、间断出现或被掩盖」。另一方面，很多医生并未将抑郁患者的自罪、贫穷、被害妄想视为精神病性症状，而是将其简单地归入「抑郁综合征」中加以处理。
二、最优治疗仍不明确：PMD的最优治疗尚缺乏足够的循证学证据，原因在于研究难以招募到足够多的患者。研究者对9部国际治疗指南进行了回顾，发现这些指南之间存在冲突。其中，6部指南推荐抗抑郁药联合抗精神病药治疗PMD，另外3部建议单用抗抑郁药，5部指南将电休克作为与药物并列的一线选择。
三、诊断稳定性不足：对于疾病分类学诊断实体而言，诊断的稳定性具有重要意义。如果仅基于发病率样本进行前瞻性观察，PMD的诊断一致性为47–95%，而精神分裂症为73–96%。然而，相关研究的观察时间差异同样很大：6个月时，绝大部分（95%）患者的PMD诊断尚无变化；然而10年后，仍维持PMD诊断的患者已不到一半（48%）。
四、缺乏有效的评估工具：现有大部分评估工具仅针对PMD的其中一个方面，如精神病性症状或抑郁，但无法同时评估两者，进而无法反映患者病情的全貌；而使用不同工具分别评估不仅繁琐，同时也忽略了两组症状之间的潜在联系。
作者指出，针对PMD，临床医师及研究者可能还有很多问题，如PMD究竟是精神病的亚型，还是抑郁的亚型，还是单独的一类疾病。总体而言，我们在进一步了解PMD的过程中仍面临着诸多阻碍，这些患者的合理化诊疗值得进一步探讨。
文献索引：Heslin M, Young AH. Psychotic major depression: challenges in clinical practice and research. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):131-133. doi: 10.1192/bjp.2017.43.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
根据国内相关文献报道及本人临床经验，抑郁症患者中有20-30%的患者为精神病性抑郁，此类患者在符合抑郁症诊断标准的同时伴有精神病性症状。
其中，抑郁症状主要表现为情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失、思维迟缓、意志活动减退、抑郁性认知（无望、无助、无用）、睡眠障碍、食欲减退、精力减退等，有的患者可有各种躯体不适主诉。精神病性症状主要表现为幻觉和妄想，内容可与抑郁心境相协调，如罪恶妄想、虚无妄想、贫穷妄想、伴有嘲弄性或谴责性的幻听，也可与抑郁心境不协调，如关系妄想、被害妄想、没有情感色彩的幻听等。
精神病性抑郁的诊断在临床中存在一定的困难，因为患者同时存在抑郁症状和精神病性症状，精神症状常常不够显著或者间断出现，患者本人也会有意隐瞒自己的症状和感受，为了提高诊断的准确性，详尽地询问病史显得非常重要，如起病早期出现的症状、既往有无类似发作、躁狂或轻躁狂发作史、发病间歇期症状缓解程度、以往有无精神活性物质使用等。
诊断的困难除来自临床症状的复杂性外，有报道称通过多年随访，患者诊断常常会改为双相情感障碍、精神分裂症等。临床上不典型抑郁发作、伴有精神病性抑郁的患者要考虑患者为双相的可能性较高。精神检查主要评估影响患者功能最主要的症状、情感的协调性、精神病性症状和抑郁症状出现的先后顺序、抑郁症状的严重程度、精神症状对患者的影响程度等。
有证据显示，PMD患者自杀未遂及自杀死亡的风险高于精神分裂症及双相障碍。一项随访十年的研究显示，PMD患者的预后转归优于精神分裂症，但更容易试图自杀或自伤。患者的自杀行为常常是在抑郁情绪或精神症状的支配下发生，因此评估自杀风险是PMD治疗起始阶段中不可缺少的工作。
目前，PMD的主要治疗手段包括药物治疗、电休克治疗、经颅磁刺激治疗。电休克治疗疗效确切、起效快、安全性高，适合于自杀风险高、药物治疗疗效差的患者。药物治疗建议抗抑郁药+抗精神病药，如疗效欠佳，则考虑双相情感障碍的可能，临床上有些患者在合并心境稳定剂后症状迅速缓解。经颅磁是新兴的治疗抑郁障碍的方法之一，但是否对精神病性症状有效，仍缺乏有效证据。
据相关资料显示，抑郁伴精神病性症状在总体人群中的时点患病率为0.4%，相比于精神分裂症的时点患病率0.46%，已经是个不小的比例了。有人认为这个数字太高。根据我的经验，伴有精神病性症状的抑郁患者有逐年上升的趋势，尤其是那些病前性格内向、敏感、孤僻的人，发病前会有一定的应激事件发生。在产后抑郁的抑郁病人中，合并精神病性症状的比例也高于一般人群。
精神病性症状一般包括幻觉、妄想及木僵，其中以妄想的发生率最高。有些妄想是与抑郁心情相关的，比如自责自罪妄想、贫穷妄想、疑病妄想、虚无妄想。有些是与抑郁心境不相关的，比如关系妄想、被害妄想。当然幻听也是存在的，内容基本与心境及思维内容相关。木僵的程度可以从轻到重表现为不同的形式，严重的可能出现口水在口内蓄积，肌张力增高，甚至蜡样屈曲。
在诊断这类病人时，我们首先和病人建立良好的关系，用关切、和蔼、耐心的态度赢得病人的信任，先从简单浅表的问题入手，慢慢深入进去，了解病人深层次的体验和想法。在交谈的时候要注意察言观色，仔细观察病人的表情、姿势、态度和行为，发现细微的变化，判断病人有无隐瞒，避免将注意力过度集中在病人的抑郁体验及协调的认知、情感和行为上，而忽略了对精神症状的深入检查。向家属了解病人日常的异常表现，是找到询问线索的好办法，但是要注意在询问上述内容时要将病人及家属分开询问。
在询问精神病性症状的同时，不要忘记询问既往是否有躁狂或者轻躁狂发作的病史，在诊断上排除双相情感障碍。伴有精神病性症状的病人的自杀率会高于没有精神病性症状的抑郁病人，因此发现精神病性症状时要继续询问病人是否有自杀的企图，实施自杀行为的计划和准备，及时和家属沟通，取得共识，避免悲剧的发生。
在治疗伴有精神病性症状的抑郁患者时，我的经验是要同时使用抗抑郁药及抗精神病药治疗，这样可以有效缓解症状，尤其是针对那些病前性格有一定的缺陷、家庭支持系统不好、社会适应不良、有应激事件难以解决、精神病症状突出的病人，更要及早使用抗精神病药，早期甚至抗精神病药物的地位要高于抗抑郁药，在精神症状缓解后也不能过早停用，要维持一段时间才可以停止使用。对于自杀观念强烈的病人，推荐使用无抽搐电休克治疗，可以更快地缓解症状。
往期回顾